Historia Clínica
La
asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una
serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha
información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos
documentos lo que constituye la historia clínica. La historia clínica debe ser
única, integrada y acumulativa para cada paciente.
La
principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la
atención continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son:
la docencia, el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y
gestión sanitaria y su utilización en casos legales en aquellas situaciones
jurídicas en que se requiera.
Para
cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad,
relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el
diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. La historia clínica debe
tener un formato unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos y
a ser posible, una unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa,
orientada por problemas, etc.).
La
historia clínica con todos sus documentos tiene carácter confidencial. Por lo
tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su
actividad diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso
de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines
docentes, epidemiológicos, etc., debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda
identificar al paciente. Ésta
debe presenta puntos específicos, como son:
- Su nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia.
- Fecha de su último examen físico.
- Fechas y resultados de las pruebas y estudios.
- Enfermedades más importantes y cirugías, con fechas.
- Una lista de las medicinas que toma, sus dosis y durante cuánto tiempo las ha tomado.
- Cualquier tipo de alergia.
- Cualquier enfermedad crónica.
- Cualquier antecedente de enfermedades en su familia.
*Si requieres la bibliografía o material digital de referencia del texto, solicítalo en los comentarios. Gracias*
Tags:
Confidencialidad Médica
Documento Médico Legal
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Historia Clínica
Historia Familiar
Relación Médico Paciente
Seguridad del Paciente
3 comentarios
Prueba de Comentario
ResponderEliminarMuy buena información es de gran ayuda para conocer más sobre el tema, me gusto el uso de imagenes para reforzar el contenido del blog.
ResponderEliminarContenido muy informativo, pero te recomiendo referencies tu información para darle más soporte e importancia (tipo vancouver la cual es la más común http://udep.edu.pe/biblioteca/files/2015/07/Guia-ElabCitas-y-Ref-Estilo-Vancouver.pdf ), tan bien deberías de revisar la norma Mexicana 004; punto 6 que habla de la historia clínica.
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